Formulier toestemming behandeling bij POMG, praktijk voor orthomoleculaire geneeskunde
Voorletters en achternaam (overeenkomstig uw ID):
Geboortedatum:
Huisarts en evt. verwijzer:
Via deze verklaring ga ik akkoord met onderstaande:
- Ik geef toestemming voor behandeling bij POMG en voor het aanleggen van mijn dossier, welke nodig is om een goede behandeling bij POMG te kunnen bieden, te voldoen aan wettelijke eisen en voor de bedrijfsvoering van POMG. Mijn dossier bevat mijn algemene persoonsgegevens en mijn medische gegevens, aantekeningen over mijn gezondheidstoestand en alles wat daarmee verband zou kunnen houden, zoals b.v. uitgevoerde onderzoeken en behandelingen, e-mails, briefwisseling en aantekeningen n.a.v. telefonisch contact met mij, opgevraagde gegevens bij huisarts/verwijzer/laboratorium/apotheek die door POMG, na mijn expliciete toestemming via die formulier, zijn opgevraagd. Het dossier zal conform de WGBO en AVG 15 jaar bewaard worden.
- Ik verklaar geen informatie achter te houden die redelijkerwijze en/of logischerwijze nodig is voor een goede behandeling bij POMG.
- Op mijn factuur staan een aantal algemene persoonsgegevens. De factuur wordt per e-mail verstuurd. Zodra er een factuur door POMG naar mij verstuurd wordt voor de consulten en/of producten, dan zal ik deze binnen 7 dagen volledig betalen.
- Wanneer ik verhinderd ben, dan meld ik me tenminste 48 uur vóór mijn afspraak af. Het consult wordt dan niet in rekening gebracht. Ik meld me dan af door een e-mail te sturen naar [email protected] of door te bellen naar 0135050980 of 0633700238. Als er telefonisch niet opgenomen wordt, dan spreek ik de voicemail in. Bij niet of te laat afmelden, wordt het consult in rekening gebracht onder vermelding van “niet of te laat afgemeld” op de factuur.
- Ik geeft toestemming voor overleg met derden (b.v. huisarts, verwijzer, laboratorium, apotheek) indien POMG dit noodzakelijk vindt voor het behandelproces.
- Ik geef toestemming voor: Het versturen van gegevens uit mijn dossier naar de huisarts 0 Ja 0 Nee
Het versturen van gegevens uit mijn dossier naar de verwijzer 0 Ja 0 Nee
Het versturen van gegevens uit mijn dossier naar laboratorium 0 Ja 0 Nee
Het versturen van gegevens uit mijn dossier naar apotheek 0 Ja 0 Nee
Het versturen van gegevens uit mijn dossier naar productenverzendservice 0 Ja 0 Nee
Het versturen van een nieuwsbrief van POMG naar mijn e-mailadres 0 Ja 0 Nee
- Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden, disclaimer en de Privacyverklaring van POMG, praktijk voor orthomoleculaire geneeskunde, welke te vinden zijn op https://www.pomg.nl
Datum:………………………………………….Plaats:…………………………………………………………
Handtekening (indien jonger dan 16 jaar, dan ook ondertekening door beide ouders/wettelijk vertegenwoordigers):